危険物取扱者受験準備講習のお申込み

一般社団法人秋田県危険物安全協会連合会

申込み情報

申込氏名又は 会社名※ 様 例：株式会社　安全商事 送付先郵便番号※ ー　 メールアドレス※ 送付先住所※ 例：秋田市山王3丁目7-21 例：安全第一ビル6F 送付先担当者名 例：安全　太郎 送付先電話番号※ ー ー 例：018-999-8888

振り込み情報

振込名（全角カナ）※ 例：アンゼンショウジ

地区協会会員情報
事業者が協会に加盟している場合はチェックを入れていただき、協会会員の情報をすべて入力してください。

地区協会会員 会員 会社名 例：株式会社　安全商事 会社郵便番号 ー 　 例：010-1111 会社住所 例：秋田市山王3丁目7-21 例：安全第一ビル6F 地区協会名：

学生情報
学生の場合はチェックを入れていただき、学校の情報をすべて入力してください。

学生の有無 学生 学校名 例：安全第一高等学校 学校郵便番号 ー 　 例：010-1111 学校住所 例：秋田市山王3丁目7-21

お申込み内容

講習日※ 講習会場※ 講習種類※ 人　数* お名前※ 名 お名前(1) お名前(2) お名前 (3) お名前(4) お名前(5) 料　金 円 お支払い方法 指定金融機関でのお振り込み 領収書※ 不要 必要（宛名： ）

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※印のついた項目にご記入漏れがないか、最後にもう一度ご確認ください。

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。