危険物取扱者受験準備講習のお申込み 一般社団法人秋田県危険物安全協会連合会 申込み情報 申込氏名又は 会社名※ 様 例:株式会社 安全商事 送付先郵便番号※ ー メールアドレス※ 送付先住所※ 例:秋田市山王3丁目7-21 例:安全第一ビル6F 送付先担当者名 例:安全 太郎 送付先電話番号※ ー ー 例:018-999-8888 振り込み情報 振込名(全角カナ)※ 例:アンゼンショウジ 地区協会会員情報 事業者が協会に加盟している場合はチェックを入れていただき、協会会員の情報をすべて入力してください。 地区協会会員 会員 会社名 例:株式会社 安全商事 会社郵便番号 ー 例:010-1111 会社住所 例:秋田市山王3丁目7-21 例:安全第一ビル6F 地区協会名: 学生情報 学生の場合はチェックを入れていただき、学校の情報をすべて入力してください。 学生の有無 学生 学校名 例:安全第一高等学校 学校郵便番号 ー 例:010-1111 学校住所 例:秋田市山王3丁目7-21 お申込み内容 講習日※ 講習会場※ 講習種類※ 人 数* お名前※ 名 お名前(1) お名前(2) お名前 (3) お名前(4) お名前(5) 料 金 円 お支払い方法 指定金融機関でのお振り込み 領収書※ 不要 必要(宛名: ) ※印のついた項目にご記入漏れがないか、最後にもう一度ご確認ください。 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
※印のついた項目にご記入漏れがないか、最後にもう一度ご確認ください。